טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם פרטי: (חובה) שדה חובה
שם משפחה: (חובה) שדה חובה
תעודת זהות: (חובה) שדה חובה
תאריך לידה: (חובה) שדה חובה
מגדר: (חובה) שדה חובה זכר נקבה אחר פירוט אפשרות אחרת
קופת חולים: (חובה) שדה חובה כללית מכבי לאומית מאוחדת
ארץ לידה: (חובה) שדה חובה
רחוב: (חובה) שדה חובה
מספר בית: (חובה) שדה חובה
כניסה:
דירה:
ת"ד:
מקום מגורים נוכחי (עיר): (חובה) שדה חובה
ייחודי = קשת משלב, דמוקרטי , אנטרופוסופי
מוסד מבוקש: (חובה) שדה חובה גן אורן גן אירוס גן אצטרובל גן אשכולית גן אתרוג גן בשמת גן בלוט גן יסמין גן שחף גן דולב גן הדר גן הדס גן חצב גן חרצית ממ"ד גן כלנית גן לוטם גן מנדרינה גן מרגנית ממ"ד גן מרווה ממ"ד גן נופר גן סביון גן סיגלית גן עירית ממ"ד גן ערבה גן פומלית גן פרדס גן צבעוני גן קלמנטינה גן קשת גן תכלת גן רימון גן שחפית גן תאנה גן תמר גן תפוז חט"צ צוקים חט"צ רבין
מוסד מבוקש חלופי (חובה) שדה חובה גן אורן גן אירוס גן אצטרובל גן אשכולית גן אתרוג גן בשמת גן בלוט גן יסמין גן שחף גן דולב גן הדר גן הדס גן חצב גן חרצית ממ"ד גן כלנית גן לוטם גן מנדרינה גן מרגנית ממ"ד גן מרווה ממ"ד גן נופר גן סביון גן סיגלית גן עירית ממ"ד גן ערבה גן פומלית גן פרדס גן צבעוני גן קלמנטינה גן קשת גן תכלת גן רימון גן שחפית גן תאנה גן תמר גן תפוז חט"צ צוקים חט"צ רבין
האם ילדך עבר/ה ועדת זכאות ואפיון או ועדה רב מקצועית? (חובה) שדה חובה כן לא
במידה והתשובה היא כן - יש לצרף את החלטת ועדת זכאות האחרונה:
האם ילדך מאובחן עם אלרגיה מסכנת חיים למזון? (חובה) שדה חובה כן לא
במידה והתשובה היא כן - יש לצרף מסמך רפואי עדכני:
האם ילדך זכאי להנגשת המסגרת הלימודית? (חובה) שדה חובה כן לא
עמוד ראשון ועמוד אחרון
תאריך רישום: (חובה) שדה חובה
ממלא הבקשה: (חובה) שדה חובה הורה 1 הורה 2 אחר