חלק זה מתייחס למדדי ביצוע שונים של העובד. סמן X בעמודה המתאימה בין 5-1.
א.1. ידע:
א.2. רמת ביצוע עבודה:
א.3. גישה והתייחסות לעבודה:
א.4. עבודת צוות ויחסים בין אישיים:
א.5. מיומנות ניהולית: (סעיף זה מתייחס רק לעוסקים בתפקידי ניהול)
חלק ב': הערכה מילולית
חלק ג': לסיכום שיחת הערכה (ימולא במשותף ע"י המעריך והמוערך)
תפריט