השאלת ציוד אבלים

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד: (חובה)

כתובת מגיש הבקשה: (חובה)

כתובת לאספקת הציוד: (חובה)

כמות ופירוט ציוד שנלקח: (חובה)

כסאות רגילים כסאות אבלים שולחנות מיחם אחר

תאריך אספקת הציוד: (חובה)

תאריך החזרה משוער: (חובה)

חתימה ברורה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?