« סודי לאחר מילוי »
 
טופס פניה למרכז גישור קהילתי
הטופס נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד אך מתייחס לשני המינים. 
(*) שדות חובה.
 
 
פרטים אישיים:
 
 
 
 
פרטי הצד השני לסכסוך:
 
האם הצד השני נתן את הסכמתו להשתתף בגישור: (חובה) שדה חובה
 
איך הגעת אלינו: (חובה) שדה חובה
 
 
התחייבות:
אני מצהיר/ה כי פנה למרכז גישור מיוזמתו וכי ידוע לו שמדובר על מרכז גישור וולונטרי.
ידוע לי כי המועצה לא תהא צד להליך הגישור בשום שלב.
אני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי לא תהא לו כל תביעה ו/או תלונה ו/או דרישה כנגד המועצה בגין פנייתי למרכז גישור או כתוצאה מפנייתי כאמור. 
שילמתי תשלום בסך 150 ₪. 
 
חתימה:
בחתימתי אני מתיר לצוות הגישור ליצור עימי קשר, ולהיחשף למידע במלואו, וזאת לצורך סיוע ומציאת פתרון) אנא אשר/י את הנתונים בחתימת ידך).
 
 
Browser not supported