באיזה מידה ביתך נפגע: (חובה) שדה חובה
האם תצטרך להוציא תעודת זהות חדשה ותצטרך סיוע של משרד הפנים: (חובה) שדה חובה
באיזה קופת חולים אתה חבר? (חובה) שדה חובה
האם תרצו שנעביר את הפרטים שלכם לקופת חולים: (חובה) שדה חובה
האם יש צורך רפואי כלשהו? (תרופות / קביים וכדו'): (חובה) שדה חובה
יעד בו שוהים כעת או מתכננים להתפנות אליו:
האם מעוניינים בסיוע רגשי:
האם מעוניינים בסיוע להגשת תביעה לנפגעי פעולות איבה בביטוח לאומי וירצו שנעביר את פרטיהם לביטוח לאומי: (חובה) שדה חובה
האם את.ה צריכ.ה עזרה בתיקון הטלפון: (חובה) שדה חובה