מאשרים את מעורבותו המקצועית של השירות הפסיכולוגי בעניין בננו/בתנו וכי בננו/בתנו ייפגש/תיפגש עם פסיכולוג/ית. מידע רלוונטי בלבד יועבר לצוות המסגרת החינוכית (בי"ס/ גן)
 
נא לסמן (אפשר יותר מאפשרות אחת): * שדה חובה
שם הפסיכולוג המפנה (במידה ויש):
 
במידה וההורים גרושים/פרודים נדרשת חתימת שני ההורים – אפשר למלא ולחתום על שני טפסים נפרדים.
ידוע לנו כי:
על אחריותנו ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנחנו חתומים. ייערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים ממוחשב חסוי של השפ"ח. העברת מידע אודות ההתערבות לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה:
 
Browser not supported