דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
חדשות:
לכל החדשות
EN
English
פייסבוק
יוטיוב
חיפוש
חיפוש באתר
חפש
סגור
תפריט
דף הבית
יחידות המועצה
השרות הפסיכולוגי
טפסים מקוונים
טופס הסכמה להתערבות פסיכולוגית
טופס הסכמה להתערבות פסיכולוגית
תפריט טפסים מקוונים
טופס בקשה לקבלת מידע בדואר אלקטרוני
טופס הרשאה למסירת מידע פסיכולוגי מהשפ"ח לגורם חוץ ומגורם חוץ לשפ"ח
טופס הסכמה להתערבות פסיכולוגית
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
אנו הורי התלמיד/ה:
*
שדה חובה
ת"ז תלמיד/ה:
*
שדה חובה
תלמיד/ת כיתה:
*
שדה חובה
בבי"ס/ גן:
*
שדה חובה
מאשרים את מעורבותו המקצועית של השירות הפסיכולוגי בעניין בננו/בתנו וכי בננו/בתנו ייפגש/תיפגש עם פסיכולוג/ית. מידע רלוונטי בלבד יועבר לצוות המסגרת החינוכית (בי"ס/ גן)
נא לסמן (אפשר יותר מאפשרות אחת):
*
שדה חובה
הערכה/אבחון פסיכולוגי
טיפול פסיכולוגי
דיון בינמקצועי (למשל השתתפות בישיבה בינמקצועית בבית ספר/בגן, ייעוץ למחנכת, יועצת וכדו')
טיפול קבוצתי
תצפית
אחר
פירוט אפשרות אחרת
שם הפסיכולוג המפנה (במידה ויש):
ירדנה גנץ
הילה יובל
אילת קולירן
מוריאל אלעזר
קרן זרנקין
מרינה קליין אורבך
קרן הלזבנד
שרון שטטר
רעות כהן
אפרת בן שושן
עומר שלוי
מורן אלצופין
שיר גבאי
נעמה רוט מימון
אחר
פירוט אפשרות אחרת
במידה וההורים גרושים/פרודים נדרשת חתימת שני ההורים – אפשר למלא ולחתום על שני טפסים נפרדים.
ידוע לנו כי:
על אחריותנו ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנחנו חתומים. ייערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים ממוחשב חסוי של השפ"ח. העברת מידע אודות ההתערבות לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה:
שם ההורה:
*
שדה חובה
מס' ת.ז של ההורה:
*
שדה חובה
טלפון סלולרי של ההורה:
*
שדה חובה
חתימת ההורה:
*
שדה חובה
סמן ליצירת חתימה נגישה
Browser not supported
נקה חתימה
שדה חתימה, אם הגעת לכאן עם תוכנה קוראת מסך, אנא רשום את שמך
שלח/י
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
חזור לעמוד הקודם
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה