שימו לב: הטופס מיועד רק למי שאובחן כחולה בנגיף הקורונה

תושב/ת יקר/ה, 

אנו מודים לך על הסכמתך להיחשף ושולחים לך איחולי החלמה מהירה. 

אנו מבטיחים שלא יעשה שימוש שאינו נחוץ במידע זה. 

 

לאחר שנמצאתי נושא את נגיף הקורנה ומתוך דאגה לקרובי, לשכני ולקהילת שוהם, הנני מאשר למועצה מקומית שוהם לפרסם את שמי על מנת שכל מי שהיה עימי במגע יכנס לבידוד. מאשר?
לאחר שנמצאתי נושא את נגיף הקורנה ומתוך דאגה לקרובי, לשכני ולקהילת שוהם, הנני מאשר למועצה מקומית שוהם לפרסם את שמי על מנת שכל מי שהיה עימי במגע יכנס לבידוד. מאשר? (חובה) שדה חובה
מאשר לפרסם את שמי
מאשר לפרסם את שמי (חובה) שדה חובה
מאשר לפרסם את הרחוב בו אני מתגורר
מאשר לפרסם את הרחוב בו אני מתגורר (חובה) שדה חובה
מאשר למועצה לפרסם את רשימת המיקומים בהם הייתי:
מאשר למועצה לפרסם את רשימת המיקומים בהם הייתי: (חובה) שדה חובה