טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם פרטי: (חובה) שדה חובה
שם משפחה: (חובה) שדה חובה
תעודת זהות: (חובה) שדה חובה
תאריך לידה: (חובה) שדה חובה
מגדר: (חובה) שדה חובה זכר נקבה אחר פירוט אפשרות אחרת
קופת חולים: (חובה) שדה חובה כללית מכבי לאומית מאוחדת
ארץ לידה: (חובה) שדה חובה
רחוב: (חובה) שדה חובה
מספר בית: (חובה) שדה חובה
כניסה:
דירה:
ת"ד:
מקום מגורים נוכחי (עיר): (חובה) שדה חובה
מוסד מבוקש: (חובה) שדה חובה חט"ב יהל"ום (ממלכתי ז'-ט') אולפנת אורט שלהבת ממלכתי דתי (ז'-יב' בנות) תיכון שוהם (ממלכתי י'-יב')
האם ילדך עבר/ה ועדת זכאות ואפיון או ועדה רב מקצועית? (חובה) שדה חובה כן לא
במידה והתשובה היא כן - יש לצרף את החלטת ועדת זכאות האחרונה:
האם ילדך מאובחן עם אלרגיה מסכנת חיים למזון? (חובה) שדה חובה כן לא
במידה והתשובה היא כן - יש לצרף מסמך רפואי עדכני:
האם ילדך זכאי להנגשת המסגרת הלימודית? (חובה) שדה חובה כן לא
עמוד ראשון ועמוד אחרון
תאריך רישום: (חובה) שדה חובה
ממלא הבקשה: (חובה) שדה חובה הורה 1 הורה 2 אחר