פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:
 
 
פרטי מגיש הבקשה:
 
 
זיקה לנכס: (חובה) שדה חובה

יש לצרף אסמכתא:

 
אני, החתום מטה, מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל ארעה נזילה, וכי עם גילויה היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי יחסי בגין תיקון הנזילה וזאת בהתאם לכללי המים
 
 
 
הסבר כללי: במידה והינך עומד בקריטריונים לתיקון חשבון בגין נזילה: יערך ממוצע לחודש, המבוסס על הצריכה בתקופה המקבילה אשתקד או לפי 2 תקופות קודמות לנזילה. הצריכות מעבר לממוצע המתקבל יוסבו בהתאם לכללי המים (תעריפי מים שמספקים ספקים מקומיים), תשנ"ד-1994. למען הסר ספק, בגין צריכה שתוכר כנזילה כאמור ישולם תעריף מופחת בהתאם להוראות הכללים כאמור.